Enfermedad de CHAGAS-MAZZA

Epidemiología
La Tripanosomiasis Americana es una de las parasitosis más frecuentes en América Latina. Se calcula que 20 millones de personas presentan serología positiva y unos 5 millones están clínicamente enfermos.
Se producen 50.000 muertes por año a causa de la enfermedad de Chagas.
La infección es endémica en: Brasil (50% de los infectados), Bolívia, Paraguay y Argentina. En nuestro país, se extiende en 19 provincias (80% del territorio), siendo las más afectadas: Salta, Tucumán, Formosa, Chaco, Santiago del Estero, Córdoba, Mendonza, San Luíz, Catamarca, La Rioja, La Pampa.
En Argentina hay 2.000.000 de infectados, de ellos aproximadamente 500.000 presentan cardiopatía chagásica.
Etiología
Enfermedad parasitaria producida por Tripanosoma cruzi, un protozoario con cinetoplasto, de la clase mastigofora y de la familia tripanosomidae.
Estadíos del Tripanosoma
Los tripomastigotes penetran por el lugar de la picadura (están en las heces del insecto que las expulsa mientra succiona sangre). En el organismo se convierten en amastigotes, se multiplican en macrófagos e invaden miocardio y encéfalo. En las células del huésped los amastigotes se diferencian a tripomastigotes, pasan al torrente sanguíneo, son ingeridos por una nueva picadura, se multiplican en aparato digestivo del insecto y se diferencian a tripomastigotes metacíclicos en el recto para ser expulsados en las heces.
Hospederos
El vector vertebrado es el hombre. El vector invertebrado es el Triatoma infestans (vinchuca). Los triatómidos son insectos hematófagos, es decir que ingieren sangre de animales vertebrados, son de hábitos nocturnos, y pone 200 huevos en las paredes de adobe de ranchos o en la tierra. Habita en un clima seco y cálido. Es capaz de inhibir al complemento.
Reservorios
Los reservorios del parásito son: perros, gatos, murciélagos, roedores, conejos, armadillos y otros animales silvestres.
Ciclo evolutivo
El parasito ingresa al tubo digestivo del triatoma por la ingestión de sangre contaminada y en su evolución adquiere formas metacíclicas, las que son eyectadas con las heces del insecto (defeca en el mismo lugar en que pica, girando 180°). Por el rascado de la piel, ingresa al organismo, llegando al torrente circulatorio.
Tripanosoma cruzi no se multiplica en sangre periférica, sólo lo hace en células cardíacas, SRH y gliales.

Vías de transmisión

• Cutánea, por picadura y posterior rascado que facilita la penetración. La picadura es indolora ya que presenta en su saliva componentes con efectos anticoagulantes y analgésicos. En el sítio de la lesión se produce el chagoma de inoculación zona indurada de color violáceo y ulcerada centralmente (donde luego se forma una costra), con adenopatias satélites. Es indoloro, y evoluciona sin secuelas (30-60 días). 
• Ocular: el chagoma de inoculación se caracteriza por congestión conjutival, edema bipalpebral y adenopatía satélite (signo de Romaña).
• Transplacentaria: Constituye el 1% entre los nacidos de madre chagástica. Es una fetopatia, más frecuente a partir del quinto mes de embarazo.
• Otras: transfusiones, lactancia, transplantes de órganos, manipulación de materiales infectados: laboratorio, veterinarios, cazadores.

Clínica

• Enfermedad de Chagas Aguda

Luego de la incubación (1-2 semanas), aparecen manifestaciones agudas: chagoma de inoculación en el lugar de la picadura. Dos semanas después el parásito se destribuye por vía hemática (parasitemia), que se acompaña de fiebre, adenomegalias, hepoesplenomegalia, astenia, anorexia. La complicación más grave es la miocarditis aguda, con bloqueos e insuficiencia cardíaca. La meningoencefalitis aparece en menores de 2 años que es mortal en el 50% de los casos.

• Enfermedad de Chagas Crónica

El 25% de los infectados pasa a la etapa crónica que es la causa de morbimortalidad más frecuente de la enfermedad de Chagas-Mazza. Hay lesiones cardíacas (miocarditis), gastrointestinales (megaesófago, megacolon), y de SNP.

• Miocarditis Chagásica

La miocarditis crónica presenta hipertrofia y dilatación de ventrículo derecho, inflamación linfocitária y fibrosis intersticial que afecta el sistema cardionector.

Los signos clínicos y del ECG más constantes son: bloqueo de rama derecha del haz de His (completo o incompleto), hemibloqueo anterior de rama izquierda, bloqueo aurículo-ventrícular, arritmias (taquicardias ventriculares paroxísticas), cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.
Macroscópicamente se ve hipertrofia y dilatación cardíaca (cardiomegalia).
Microscópicamente: se ve infiltrado inflamatorio intersticial y peri-vascular con linfocitos, células plasmáticas y monocitos. Hay focos aislados de necrosis: citomiolisis
-Signo de Margarino Torres), en los miocitos se ven seudoquistes: nidos de amastigotes (es un puntillado fino negruzco que tiñe con técnicas de impregnación argéntica).

• Megavísceras

Megacolon: la destrucción neuronal del plexo mioentérico de Auerbach, determina una dilatación transversal del colon (megacolon), que produce constipación, meteorismo y fecalotas.
Megaesófago: dilatación esofágica por insufiencia del esfínter esofágico inferior (Acalasia), que provoca esfagitis y disfagias.

• Enfermedad de Chagas congénita

Afecta a hijos de mujeres embarazadas con parasitemia. La infección placentaria provoca abortos espontáneos en la mayoría de los casos. Si los fetos nacen vivos pueden presentar una encefalitis mortal.

Diagnóstico
Los métodos directos detectan la presencia del parásito en sangre periférica:

• Microhemotocrito
• Strout: centrifugación de plasma y posterior observación microscópica en fresco. Otros métodos menos sensibles:
• Gota gruesa: sangre en fresco se ve la movilidad del parásito, luego Giemsa.
• Xenodiagnóstico: detección del parásito en heces de triatomas vírgenes puestos a picar a un individuo presuntamente infectado. Se hallan tripanosomas en 100% de casos agudos y en 30% de los crónicos.
• PCR
• Test de Aglutinación Directa
• Hemocultivo

Los métodos serológicos indirectos evalúan la respuesta humoral, es la detección de IgG:

• Hemaglutinación
• ELISA
• Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

En etapa aguda se utilizan métodos directos. En la fase crónica, deben realizarse al menos dos racciones serológico será reactivo (indicativo de infección), si al menos dos técnicas diferentes resultan reactivas.
Establecido el diagnóstico de la infección, la enfermedad de Chagas se confirma por Rx, ECG, ecocardiograma.

Tratamiento
En etapa aguda drogas tripanosomicidas (nifurtimox y benznidazol), durante 60 días.
En etapa crónica el tratamiento es paliativo, para mejorar la calidad de vida del paciente (marcapasos, antiarrítmicos, cirurgía y/o transplante cardíaco).

Trypanosoma Cruzii (enfermedad de Chagas Mazza)

Hospedero definitivo: mamíferos.
Hospedero intermediario: vector hematófago.
Vector biológico: triatomíneo hematófago (Triatoma infestans).
Vía de transmisión: vectorial, hemotransfusión, trasplacentaria (tripomastigote) o trasplante (amastigote). También hay un caso reportado de transmisión por leche materna y puede haber contagio por manipulación de animales y sangre contaminados. De todas formas, estas últimas vías de transmisión son remotas.

Morfología

Es un protozoario flagelado con cineplasto y tiene cuatro estadios morfológicos; amastigotes, esferomastigote, tripomastigote y epimastigote. En base al patrón electroforético de las isoenzimas parasitarias, se clasifica a los mismos en cuatro grupos: zimodemos A, B, C y D.

Amastigotes: Ovoide (2 um de diámetro), con un corto flagelo NO emergente, exclusivamente intracelular en el hospedero vertebrado o inmóvil. Se produce asexuadamente por fisión binaria en el interior de las células del huésped.

Esferomastigote: posee un corto flagelo, se ubica extracelularmente en el intestino del artrópodo y es asexuado. Se multiplica por fisión binaria.

Tripomastigote: es móvil, fusiforme (20 um de largo), con membrana ondulante, de ubicación extracelular en la sangre del vertebrado (tripomastigote circulante) y en las heces del artrópodo (tripomastigote metacíclico infectante). Es incapaz de reproducirse, no realiza variación antigénica y el cineplasto es posterior al núcleo.
Epimastigote: es móvil, presenta flagelos más cortos y membrana ondulante. El cinetoplasto es anterior al núcleo. Se ubica en el intestino del vector y posee capacidad de reproducirse asexuadamente por fisión binaria. No se desempeña como elemento infectante para el hospedero definitivo porque es sensible a los mecanismos microbicidas de los mononucleares y por la presencia de la gp72/76 que activa al la vía alterna del complemento.

Epidemiología

La provincia de mayor endemicidad en nuestro país es el Chaco. Sin embargo, también son endémicas Tucumán, Formosa, Salta, Jujuy, Misiones y se podría decir que pueden registrarse casos en todo el país. El área endémica en el continente Americano abarca una región desde del sur de California hasta la parte central de la Argentina.

Ciclo Evolutivo

El vector ingiere el tripomastigote circulante en vertebrados (cuando lo pica para alimentarse). El parásito se ubica en la luz intestinal y se diferencia a esferomastigote en intestino anterior. Allí se multiplica por fisión binaria, incrementando la carga parasitaria. Un porcentaje se diferencia a epimastigorte en la parte media del intestino y se reproduce asexuadamente por fisión binaria aumentando también la carga parasitaria. El epimastigote se adhiere a la célula del epitélio intestinal de la ampolla rectal donde se diferencia a tripomastigote metacíclico con capacidad infectante y se libera por heces mientras el vector se alimenta. Esto proceso dura entre 15 a 30 días. Los tripomastigotes son incapaces de atravesar la piel intacta e infectan preferentemente a células nucleadas, preferentemente en la fase G1 y S. Ingresan a la célula por mecanismos diferentes a la fagocitosis y se diferencian a amastigote. Luego se multiplican y se forman nidos de amastigotes. Finalmente se transforman en tripomastigotes, que se liberan al medio extracelular (cuando la célula se rompe) y se diseminan por vía linfática y hemática para invadir otras células nucleadas.

Clínica

Hay dos formas clínicas predominantes: la forma adquirida y la forma congénita.Dentro de la forma adquirida, se encuentran el período agudo, el período latente o indeterminado y el período crónico. Además existe una forma clínica llamada Chagas transfusional.
Una vez inoculados los tripomastigotes metacíclicos hay un período de incubación que puede durar entre 4 y 14 días. Luego comienza el período agudo.
Fase aguda inicial: La mayoria de los pacientes con este estado son asintomáticos y solo un bajo porcetaje (menor al 10%) presente clínica. Este período es más frecuente en los niños que los adultos. Dura de 1 a 2 meses y presenta parasitemia patente. Pueden aparecer síntomas como: el chagoma de inoculación (si aparece en el área periorbitaria o conjutival se denomina complejo oftalmoganglionar de Romaña-Mazza consistente en edema violáceo e indoloro en la zona periorbicular y adenopatia satélite) y la afección visceral (síndrome febril, hepatoesplenomegalia, poliadenopatías generalizadas, anasarca, síndrome bronquiales, cardiomegalia por miocarditis y meningoencefalitis). La afección visceral es rara y poco frecuente, observándose preferentemente en niños menores de 10 años, inmunosuprimidos y pacientes HIV positivos.
Fase indeterminada (latente): Comienza al terminar el período agudo. La clínica se apaga y existe una multiplicación intracelular de los parásitos con oligoparasitemia, en su mayoría, asintomática. Este período puede durar de esta forma toda la vida del infectado o evolucionar hacia una forma crónica de la enfermedad. Desde el punto de vista inmunológico se detectan anticuerpos específicos.
Fase crónica: Aparece muchos años luego de la primoinfección y se caracteriza por afección parenquimatosa de algunos órganos como el corazón, aparato digestivo y órganos huecos en general. Se ve necrosis de fibras miocárdicas, fibrosis difusas o alteraciones del ritmo cardíaco, bloqueo completo de rama derecha (del sistema de conducción) y desarrollo de megavísceras (megacolon y megaesófago). En nuestro país es más frecuente observar la afección cardíaca mientras que en Brasil, es más frecuente el desarrollo de magavísceras. La miocarditis chagásica se caracteriza histopatológicamente por la presencia de necrosis de los cardiomicitos, fibrosis difusa, edema e infiltrado mononuclear a nivel de miocardio asociado a la presencia de nidos de mastigotes en el interior de las células miocárdicas.
Chagas congénito: La transmisión transplacentária se da a partir del 5°mes, cuando el tripomastigote circulante puede atravesar la placenta. La infección congénita puede producir prematurez, hepatoesplenomegalia y compromiso del SNC y del corazón del feto. El compromiso encefálico determina meningoencefalitis con LCR alterado. El compromiso cardíaco es hemolítica, ictericia, chagomas y compromiso ocular. Esta sintomalogía no siempre está presente o es completa, pudiendo aparecer solamente una hepatoesplenomegalia discreta.
Chagas transfusional: Si el hospedero es inmunocompetente, generalmente es asintomática o con síntomas leves como adenopatías y hepatomegalia. Si es inmunosuprimido, se da un cuadro agudo con fiebre alta y constante y compromiso general. El parásito se encuentra fácilmente en el último caso, no siendo así en el primero.

Interacción con el hospedero
T. cruzi establece una parasitemia subpatente que dura toda la vida del individuo infectado. El tripomastigote induce el aumento de Ca2+ citosólico que se traduce en la disminución de microfilamentos de actina. Además, recluta y fusiona lisosomas en el sítio de ingreso, y secreta la proteína Tc-TOX (que forma poros en los lisosomas y de esta forma escapa al citosol).
Al comienzo de la infección, el control inmunólógico es liderado por el sistema de complemento. A partir del primer mes aparecen anticuerpos específicos capaces tanto de impedir el ingreso de los parásitos a las células y como de mediar su destrucción.

Mecanismo de evasión de la respuesta inmune
T. cruzi invade células no fagocíticas, escapa del lisosoma al citosol (por proteína Tc-TOX), produce la proteína cruzipaína I cruzaína ( que proteoliza IgG) y bloquea el sistema del complemento. Otros mecanismos de evasión son el mimetismo con el huésped y secrección de TIF, con actividad inmunosupresora. Se debe mencionar que Tripanosoma cruzi es incapaz de realizar variación antigénica, hecho que diferencia esta especie de las especies africanas, que sí realizan variación antigénica como mecanismo de evasión de la respuesta inmune.
Dignóstico
Desde el punto de vista clínico-infectológico, el diagnóstico se basa en la clínica y la epidemiología. La confirmación se hará mediante el diagnóstico parasitológico. Los métodos a ultilizar depederán dle período clínico de la enfermedad. En el período agudo se prefieren los métodos directos, tendientes a detectar tripomastigotes circulantes.

FASE AGUDA

                                Directos                                                                 Indirectos

                     -Gota fresca (tripomastigote circulante)             Serología: dosaje de IgM específica
                     -Gota gruesa (tripomastigote circulante).           o aumento en 2 diluciones de IgG

Rutinarios    -Frotis.                                                                 específicas  

                     -Microhematocrito para lactantes

                      (tripomastigote junto a leucocitos).

                     -Strout, con 95% de sensibilidad

                      (parásitos entre suero y coágulo)          

                    - Inoculación en ratón
                    -Hemocultivo.
Especiales   -PCR
                    -Xenodiagnóstico, 100% de sensibilidad

FASE CRÓNICA

                                Directos                                             Indirectos (2 de 3 técnicas deben ser

                  -Inoculación en ratón.                                     positivas

                               -PCR

                  -Hemocultivo.                                                        -IFI

                  -Xenodignóstico, 50% de sensibilidad                  -ELISA

                                                                                                 -HAI (Inhibición de la hemaglutinación).

                                                                                                 -FC o reacción de Machado-Guerreiro.