Enfermedad de CHAGAS-MAZZA

Epidemiología
La Tripanosomiasis Americana es una de las parasitosis más frecuentes en América Latina. Se calcula que 20 millones de personas presentan serología positiva y unos 5 millones están clínicamente enfermos.
Se producen 50.000 muertes por año a causa de la enfermedad de Chagas.
La infección es endémica en: Brasil (50% de los infectados), Bolívia, Paraguay y Argentina. En nuestro país, se extiende en 19 provincias (80% del territorio), siendo las más afectadas: Salta, Tucumán, Formosa, Chaco, Santiago del Estero, Córdoba, Mendonza, San Luíz, Catamarca, La Rioja, La Pampa.
En Argentina hay 2.000.000 de infectados, de ellos aproximadamente 500.000 presentan cardiopatía chagásica.
Etiología
Enfermedad parasitaria producida por Tripanosoma cruzi, un protozoario con cinetoplasto, de la clase mastigofora y de la familia tripanosomidae.
Estadíos del Tripanosoma
Los tripomastigotes penetran por el lugar de la picadura (están en las heces del insecto que las expulsa mientra succiona sangre). En el organismo se convierten en amastigotes, se multiplican en macrófagos e invaden miocardio y encéfalo. En las células del huésped los amastigotes se diferencian a tripomastigotes, pasan al torrente sanguíneo, son ingeridos por una nueva picadura, se multiplican en aparato digestivo del insecto y se diferencian a tripomastigotes metacíclicos en el recto para ser expulsados en las heces.
Hospederos
El vector vertebrado es el hombre. El vector invertebrado es el Triatoma infestans (vinchuca). Los triatómidos son insectos hematófagos, es decir que ingieren sangre de animales vertebrados, son de hábitos nocturnos, y pone 200 huevos en las paredes de adobe de ranchos o en la tierra. Habita en un clima seco y cálido. Es capaz de inhibir al complemento.
Reservorios
Los reservorios del parásito son: perros, gatos, murciélagos, roedores, conejos, armadillos y otros animales silvestres.
Ciclo evolutivo
El parasito ingresa al tubo digestivo del triatoma por la ingestión de sangre contaminada y en su evolución adquiere formas metacíclicas, las que son eyectadas con las heces del insecto (defeca en el mismo lugar en que pica, girando 180°). Por el rascado de la piel, ingresa al organismo, llegando al torrente circulatorio.
Tripanosoma cruzi no se multiplica en sangre periférica, sólo lo hace en células cardíacas, SRH y gliales.

Vías de transmisión

• Cutánea, por picadura y posterior rascado que facilita la penetración. La picadura es indolora ya que presenta en su saliva componentes con efectos anticoagulantes y analgésicos. En el sítio de la lesión se produce el chagoma de inoculación zona indurada de color violáceo y ulcerada centralmente (donde luego se forma una costra), con adenopatias satélites. Es indoloro, y evoluciona sin secuelas (30-60 días). 
• Ocular: el chagoma de inoculación se caracteriza por congestión conjutival, edema bipalpebral y adenopatía satélite (signo de Romaña).
• Transplacentaria: Constituye el 1% entre los nacidos de madre chagástica. Es una fetopatia, más frecuente a partir del quinto mes de embarazo.
• Otras: transfusiones, lactancia, transplantes de órganos, manipulación de materiales infectados: laboratorio, veterinarios, cazadores.

Clínica

• Enfermedad de Chagas Aguda

Luego de la incubación (1-2 semanas), aparecen manifestaciones agudas: chagoma de inoculación en el lugar de la picadura. Dos semanas después el parásito se destribuye por vía hemática (parasitemia), que se acompaña de fiebre, adenomegalias, hepoesplenomegalia, astenia, anorexia. La complicación más grave es la miocarditis aguda, con bloqueos e insuficiencia cardíaca. La meningoencefalitis aparece en menores de 2 años que es mortal en el 50% de los casos.

• Enfermedad de Chagas Crónica

El 25% de los infectados pasa a la etapa crónica que es la causa de morbimortalidad más frecuente de la enfermedad de Chagas-Mazza. Hay lesiones cardíacas (miocarditis), gastrointestinales (megaesófago, megacolon), y de SNP.

• Miocarditis Chagásica

La miocarditis crónica presenta hipertrofia y dilatación de ventrículo derecho, inflamación linfocitária y fibrosis intersticial que afecta el sistema cardionector.

Los signos clínicos y del ECG más constantes son: bloqueo de rama derecha del haz de His (completo o incompleto), hemibloqueo anterior de rama izquierda, bloqueo aurículo-ventrícular, arritmias (taquicardias ventriculares paroxísticas), cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.
Macroscópicamente se ve hipertrofia y dilatación cardíaca (cardiomegalia).
Microscópicamente: se ve infiltrado inflamatorio intersticial y peri-vascular con linfocitos, células plasmáticas y monocitos. Hay focos aislados de necrosis: citomiolisis
-Signo de Margarino Torres), en los miocitos se ven seudoquistes: nidos de amastigotes (es un puntillado fino negruzco que tiñe con técnicas de impregnación argéntica).

• Megavísceras

Megacolon: la destrucción neuronal del plexo mioentérico de Auerbach, determina una dilatación transversal del colon (megacolon), que produce constipación, meteorismo y fecalotas.
Megaesófago: dilatación esofágica por insufiencia del esfínter esofágico inferior (Acalasia), que provoca esfagitis y disfagias.

• Enfermedad de Chagas congénita

Afecta a hijos de mujeres embarazadas con parasitemia. La infección placentaria provoca abortos espontáneos en la mayoría de los casos. Si los fetos nacen vivos pueden presentar una encefalitis mortal.

Diagnóstico
Los métodos directos detectan la presencia del parásito en sangre periférica:

• Microhemotocrito
• Strout: centrifugación de plasma y posterior observación microscópica en fresco. Otros métodos menos sensibles:
• Gota gruesa: sangre en fresco se ve la movilidad del parásito, luego Giemsa.
• Xenodiagnóstico: detección del parásito en heces de triatomas vírgenes puestos a picar a un individuo presuntamente infectado. Se hallan tripanosomas en 100% de casos agudos y en 30% de los crónicos.
• PCR
• Test de Aglutinación Directa
• Hemocultivo

Los métodos serológicos indirectos evalúan la respuesta humoral, es la detección de IgG:

• Hemaglutinación
• ELISA
• Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

En etapa aguda se utilizan métodos directos. En la fase crónica, deben realizarse al menos dos racciones serológico será reactivo (indicativo de infección), si al menos dos técnicas diferentes resultan reactivas.
Establecido el diagnóstico de la infección, la enfermedad de Chagas se confirma por Rx, ECG, ecocardiograma.

Tratamiento
En etapa aguda drogas tripanosomicidas (nifurtimox y benznidazol), durante 60 días.
En etapa crónica el tratamiento es paliativo, para mejorar la calidad de vida del paciente (marcapasos, antiarrítmicos, cirurgía y/o transplante cardíaco).